【醫療事故】公立醫院為兩名嬰兒注射過多葡萄糖及營養液　兒科醫生：可致肺積水及血管栓塞

醫管局今日（28日）公布3宗醫療風險事件，分別是2宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內事件和一宗住院病人自殺事件；另有24宗呈報的重要風險事件，包括一宗錯誤識別病人身份或資料，其餘全屬藥物事故。其中兩宗藥物事故涉及公立醫院為院方錯誤注射過多葡萄糖及脂肪溶液；有兒科醫生指出，輸入過多葡萄糖有機會造成肺積水風險，而注射過多脂肪亦有機會造成血管栓塞，或影響肝臟負荷。

醫管局於今發表最新一期《風險通報》，季刊披露轄下醫院曾發生2宗藥物事故，其中涉及一名新生嬰兒於加護病房留醫接受血糖監測，期間需接受500毫升葡萄糖注射，每小時注射5毫升。數小時後，院方完成為該名嬰兒完成預設的注入量，惟該注入量被重新調整輸液速度，並錯誤地調整為每小時注射55毫升，約90分鐘後才有護士發現出錯，該名嬰兒被錯誤注射多70毫升葡萄糖注射液。

另一宗藥物事故涉一名患有先天性心臟病的嬰兒，於初生嬰兒深切治療部（NICU）留醫，接受全靜脈營養注射（TPN），水溶液每小時需注射8.3毫升，脂肪則每20小時需注射2.04毫升。惟數小時後院方才發現兩者調轉，該名嬰兒被錯誤注射多28.2毫升脂肪溶液。

兒科醫生劉成志表示，兩宗藥物事故或因人手輸入機器時出錯造成，首宗嬰兒被多注射葡萄糖，

90分鐘已經注射了全日份量的一半，原本飲一杯水變10杯水，有機會造成肺積水風險。

他稱視乎情況可為嬰兒注射利尿針，有助排水；而第2宗嬰兒被注射過多脂肪，有機會造成血管栓塞，及影響肝臟。不過他指，通常遇上這類情況，會急性出現問題，「若24小時內無問題，相信安全」。

另外，有關一宗術後遺留工具或醫療物料在病人體內事件，涉一名患有心肌梗塞的患者接受冠狀動脈介入治療術，手術成功後，院方在患者股動脈位置置入血管閉合裝置。翌日早上，患者的下肢失去知覺，右腳摸不到脈搏，故安排緊急CT血管造影，發現右股動脈閉塞，需接受緊急血栓切除術，從右股動脈取出一球狀異物，患者事後順利康復。

院方調查發現，該異物來自裝置護套的矽膠閥門，相信是被裝置較鋒利的部分意外切下，再推入血管，造成閉塞。院方指涉事員工有跟隨既定程序，惟難以檢查裝置有否出現損壞。醫管局建議員工置入裝置前，檢查它是否完整，置入期間也要保持平衡手勢，避免斜入或旋轉。

醫管局同時發表醫療風險警示事件及重要風險事件周年報告，周年報告包括了2020年10月1日至2021年9月30日的一年個案，公立醫院通報28宗醫療風險警示事件，及呈報94宗重要風險事件，包括84宗涉及藥物錯誤及10宗錯誤識別病人身份或資料。

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記者：洪芷晴